給付申請書
（1）本人（被保険者）
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法 定 給 付 |
当健保組合の付加給付 |
病
気
・
け
が |
療 養 の 給 付 |
保険診療を受けたとき、医療費（含薬剤費）の7割（70歳以上8割 注1） |
なし |
| 入院時食事療養費 |
入院時1食につき、標準負担額を超えた額 |
− |
| 保険外併用療養費 |
高度先進医療など差額を負担して医療を受けたとき、健康保険の適用部分は医療の給付と同じ |
なし |
| 療 養 費 |
立替え払いをしたとき、標準額の7割 （70歳以上8割 注1） |
なし |
| 訪問看護療養費 |
訪問看護サービスを受けたとき、その費用の7割（70歳以上8割 注1） |
なし |
| 高 額 療 養 費 |
1か月の窓口の負担金が自己負担限度額を超えたとき、その超えた額 |
なし |
| 高額介護合算療養費 |
医療保険と介護保険の自己負担額を合算し、自己負担限度額(年額)を超えたとき、その超えた額 |
なし |
| 移 送 費 |
緊急の入院・転院などで移送されたとき、健保の基準額内で10割 |
− |
| 傷 病 手 当 金 |
病気やけがで仕事を休み、収入がないとき、1日につき標準報酬日額の3分の2を1年6か月間
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なし |
出
産 |
出産育児一時金 |
「産科医療補償制度」に加入している分娩機関で出産した場合は1児につき500,000円 | 出産育児付加金
7,000 円 |
| 出 産 手 当 金 |
出産で休み、収入がないとき、1日につき標準報酬日額の3分の2を産前42日間（双子以上は98日間）、産後56日間 |
なし |
死
亡 |
埋 葬 料 （費） |
亡くなって埋葬を行ったとき 50,000円 |
埋葬料（費）付加金
10,000 円 |
（2）家族（被扶養者）
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法 定 給 付 |
当健保組合の付加給付 |
病
気
・
け
が |
家 族 療 養 費
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保険診療を受けたとき、医療費（含薬剤費）の7割（未就学児8割、70歳以上8割 注2） |
なし |
| 入院時食事療養費注1 |
入院時1食につき、標準負担額を超えた額 |
− |
| 保険外併用療養費注1 |
高度先進医療など差額を負担して医療を受けたとき、健康保険の適用部分は家族療養費と同じ |
なし |
| 療 養 費 注1 |
立替え払いをしたとき、標準額の7割 （未就学児8割、70歳以上8割 注2）
|
なし |
| 家族訪問看護療養費 |
訪問看護サービスを受けたとき、その費用の7割（未就学児8割、70歳以上8割 注2） |
なし |
| 高 額 療 養 費 |
1か月の窓口の負担金が自己負担限度額を超えたとき、その超えた額 |
なし |
| 高額介護合算療養費 |
医療保険と介護保険の自己負担額を合算し、自己負担限度額(年額)を超えたとき、その超えた額 |
なし |
| 家 族 移 送 費 |
緊急の入院・転院などで移送されたとき、健保の基準額内で10割
|
− |
出
産 |
家族出産育児一時金 |
「産科医療補償制度」に加入している分娩機関で出産した場合は1児につき500,000円 |
家族出産育児付加金
7,000 円 |
死
亡 |
家 族 埋 葬 料
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亡くなったとき 50,000円 |
家族埋葬料付加金
7,000 円
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| 注1 |
家族の入院時食事療養費、保険外併用療養費、療養費は、すべて 「家族療養費」 として支給されます。 |
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